Hoja de derivación psicológica PDF

Formulario imprimible para comunicar una derivación al profesional o servicio que continuará la atención.

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El .docx se abre y se edita en Word, LibreOffice o Google Docs: cambia los apartados, añade columnas o ponle el membrete de tu consulta.

Es un modelo para adaptar. Esta plantilla no es un documento oficial ni asesoría legal. Antes de usarla en tu práctica, revísala y ajústala a tu encuadre, al código deontológico que rija tu ejercicio y a la normativa de tu país. Si la rellenas con datos de pacientes pasa a ser un registro clínico: consérvala según las reglas de confidencialidad y protección de datos que te apliquen.

Hoja de derivación

Completa los datos de la derivación. Comparte la hoja solo con el consentimiento del paciente.

Profesional que derivaNombre y licencia, con firma.
Datos del pacienteCódigo o iniciales, edad y un segundo identificador. Datos mínimos.
Fecha de la derivaciónDía en que se emite la hoja.
Motivo de la derivaciónLa pregunta clínica concreta que planteas al servicio receptor.
Resumen clínico breveHistoria relevante, hallazgos e impresión o diagnóstico provisional.
Intervención realizadaIntervenciones y tratamiento realizados hasta la fecha.
Se deriva aProfesional o servicio destinatario y rol esperado.
Nivel de urgenciaOrdinaria, preferente o urgente.
Datos de contactoTeléfono o correo para coordinar la derivación.
Consentimiento del pacienteAutorización para compartir la información. Casilla, firma y fecha.
Creado por psyred.org

Hoja de derivación para imprimir.

Derivar es parte del trabajo ético. El Código de la APA pide trabajar dentro de la propia competencia y derivar cuando el caso lo requiere, o cuando la persona ya no se beneficia de la terapia. (APA, 2017)1

Una buena derivación le ahorra tiempo a quien recibe al paciente. Un estudio canadiense sobre derivaciones de adultos con asma combinó una revisión de la literatura con un panel de expertos para definir la información mínima que necesita el servicio receptor, y entre esos datos incluyó el nivel de urgencia. (Berta et al., 2008)2

Obtén la autorización del paciente y comparte solo la información pertinente. Adapta los apartados al contexto de atención.

Cómo usar la hoja

  • Escribe el motivo de la derivación como una pregunta concreta.
  • Resume solo lo clínicamente relevante.
  • Deja constancia de la autorización antes de compartir la hoja.

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Fuentes

  1. American Psychological Association. (2017). Ethical principles of psychologists and code of conduct (Standards 2.01 and 10.10: Boundaries of competence; terminating therapy). https://www.apa.org/ethics/code
  2. Berta, W., Barnsley, J., Bloom, J., Cockerill, R., Davis, D., Jaakkimainen, L., Mior, A. M., Talbot, Y., & Vayda, E. (2008). Enhancing continuity of information: Essential components of a referral document. Canadian Family Physician, 54(10), 1432-1433.e6. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2567257/