Hoja de derivación psicológica PDF

Una hoja para derivar a un paciente a otro profesional o servicio, con los datos que necesita quien lo recibe. Gratis y para imprimir.

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Hoja de derivación

Completa los datos de la derivación. Comparte la hoja solo con el consentimiento del paciente.

Profesional que derivaNombre, nº de colegiado o licencia, centro y firma.
Datos del pacienteCódigo o iniciales, edad y un segundo identificador. Datos mínimos.
Fecha de la derivaciónDía en que se emite la hoja.
Motivo de la derivaciónLa pregunta clínica concreta que planteas al servicio receptor.
Resumen clínico breveHistoria relevante, hallazgos e impresión o diagnóstico provisional.
Intervención realizadaSesiones, enfoque, tratamientos y medicación conocida hasta la fecha.
Se deriva aProfesional o servicio destinatario y rol esperado.
Nivel de urgenciaOrdinaria, preferente o urgente.
Datos de contactoTeléfono o correo para coordinar la derivación.
Consentimiento del pacienteAutorización para compartir la información. Casilla, firma y fecha.
Creado por psyred.org

Hoja de derivación para imprimir.

Derivar es parte del trabajo ético. El Código de la APA pide trabajar dentro de la propia competencia y derivar cuando el caso lo requiere, o cuando la persona ya no se beneficia de la terapia. (APA, 2017)1

Una buena derivación le ahorra tiempo a quien recibe al paciente. Una revisión de documentos de derivación señala los datos que no deberían faltar, como la identificación del paciente, el motivo, un resumen clínico breve, lo que ya se hizo y el nivel de urgencia. (Berta et al., 2008)2

Comparte la información solo con el consentimiento del paciente e incluye lo justo. Es una plantilla para adaptar a tu contexto.12

Cómo usar la hoja

  • Escribe el motivo de la derivación como una pregunta concreta.12
  • Resume solo lo clínicamente relevante.12
  • Pide el consentimiento del paciente antes de compartir la hoja.12

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Fuentes

  1. American Psychological Association. (2017). Ethical principles of psychologists and code of conduct (Standards 2.01 and 10.10: Boundaries of competence; terminating therapy). https://www.apa.org/ethics/code
  2. Berta, W., Barnsley, J., Bloom, J., Cockerill, R., Davis, D., Jaakkimainen, L., Mior, A. M., Talbot, Y., & Vayda, E. (2008). Enhancing continuity of information: Essential components of a referral document. Canadian Family Physician, 54(10), 1432-1433.e6. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2567257/