Consentimiento informado
Base editable para revisar con asesoría legal y ética local antes de usarla.
Datos de las partes
Profesional (nº de colegiado o cédula ). Consultante . Representante legal, si aplica .
1. Naturaleza y objetivos de la intervención
La psicoterapia es un proceso de trabajo conjunto entre el profesional y el consultante, orientado a comprender y afrontar una dificultad. Los objetivos acordados para este caso son .
2. Método y enfoque
La intervención se apoya en el enfoque y, en términos generales, consiste en .
3. Duración, frecuencia y honorarios
Se prevén sesiones de minutos con una frecuencia de . El honorario por sesión es de y la forma de pago acordada es . Las cancelaciones se rigen por lo que se acuerde en el encuadre.
4. Confidencialidad y sus límites
Lo que se trate en las sesiones es confidencial. Esa confidencialidad tiene límites y podría romperse cuando exista un riesgo grave para la vida o la integridad del consultante o de otras personas, cuando haya sospecha de maltrato a un menor o a una persona en situación de vulnerabilidad, o cuando lo requiera una orden judicial. En esos casos se comparte únicamente la información imprescindible para atender la situación. El caso puede comentarse de forma anonimizada en supervisión clínica, que también está sujeta al deber de confidencialidad.
5. Protección de los datos
Los registros y los datos personales se guardan de forma confidencial y segura, y se tratan conforme a la normativa de protección de datos aplicable en tu país.
6. Riesgos y beneficios
El proceso puede traer beneficios como una mejor comprensión de lo que ocurre y nuevas formas de afrontarlo. También puede implicar momentos de malestar al abordar temas difíciles. No se garantizan resultados concretos.
7. Carácter voluntario y derecho a retirarse
La participación es totalmente voluntaria. El consultante puede hacer preguntas en cualquier momento y retirar este consentimiento e interrumpir la intervención cuando lo desee, sin que ello le suponga ningún perjuicio.
8. Modalidad y teleterapia
Si alguna sesión se realiza en línea, se utiliza la plataforma , cuyas condiciones de privacidad se informan al consultante antes de empezar.
9. Declaración de consentimiento
Yo, , con documento de identidad , declaro que he leído y comprendido la información de este documento, que he tenido la oportunidad de preguntar y resolver mis dudas, y que otorgo mi consentimiento para iniciar la intervención psicológica.
Carece de validez tal cual y no constituye asesoría jurídica. Adáptala con asesoría legal y ética local.