Formulación de caso clínico
Organiza el motivo de consulta, la hipótesis explicativa y los factores que mantienen el problema. Úsalo como apoyo al razonamiento clínico y la supervisión.
Datos de identificaciónRegistra la edad y la ocupación. Añade el sexo o género y quién deriva o solicita la consulta. Evita datos identificables si la ficha se va a compartir.
Motivo de consultaEn las palabras de la persona, o de quien deriva, qué la trae a consulta en este momento.
Síntesis del problema actualDescribe qué ocurre en términos observables. Indica cuándo comenzó y con qué frecuencia aparece. Añade la intensidad y las situaciones que lo empeoran.
Historia relevanteResume los antecedentes personales y familiares relacionados con el problema actual. Añade la historia médica y del desarrollo, junto con episodios o tratamientos previos, cuando sean relevantes.
Hipótesis explicativaTu mejor explicación de por qué esta persona presenta este problema ahora. Integra las condiciones biológicas y psicológicas con el contexto social.
Factores predisponentesCondiciones de fondo que aumentaron la vulnerabilidad. Revisa la historia de aprendizaje y el temperamento. Añade el contexto familiar cuando sea relevante.
Factores precipitantesEl evento o el cambio reciente que parece haber desencadenado el episodio actual.
Factores de mantenimientoQué sostiene el problema hoy, como ciertos pensamientos, conductas de evitación o consecuencias que lo refuerzan.
Factores protectoresRecursos de la persona y de su entorno en los que puede apoyarse la intervención.
Plan de intervenciónDefine los objetivos a partir de la hipótesis anterior. Indica el enfoque o las técnicas previstas y cómo se medirá el avance.
Esta plantilla ayuda a ordenar la práctica profesional. Consérvala con la historia clínica y revísala en supervisión cuando sea necesario.