Formulación de caso clínico
Organiza por escrito tu razonamiento clínico después de una evaluación, con el motivo de consulta, la hipótesis explicativa y los factores que mantienen el problema. Es un apoyo de organización profesional, no un instrumento diagnóstico, y no sustituye tu juicio clínico ni la supervisión.
Datos de identificaciónEdad, sexo o género, ocupación y quién deriva o solicita la consulta. Evita datos que identifiquen a la persona si la ficha se va a compartir.
Motivo de consultaEn las palabras de la persona, o de quien deriva, qué la trae a consulta en este momento.
Síntesis del problema actualDescribe el problema en términos observables, qué ocurre, desde cuándo, con qué frecuencia e intensidad, y en qué situaciones aparece o empeora.
Historia relevanteAntecedentes personales, familiares, médicos y del desarrollo que se relacionen con el problema actual, y episodios o tratamientos previos si los hubo.
Hipótesis explicativaTu mejor explicación de por qué esta persona presenta este problema ahora, integrando lo biológico, lo psicológico y lo social.
Factores predisponentesCondiciones de fondo que aumentaron la vulnerabilidad antes de que apareciera el problema, como la historia de aprendizaje, el temperamento o el contexto familiar.
Factores precipitantesEl evento o el cambio reciente que parece haber desencadenado el episodio actual.
Factores de mantenimientoQué sostiene el problema hoy, como ciertos pensamientos, conductas de evitación o consecuencias que lo refuerzan.
Factores protectoresRecursos, vínculos y fortalezas de la persona en los que puede apoyarse la intervención.
Plan de intervenciónA partir de la hipótesis anterior, los objetivos generales, el enfoque o las técnicas a priorizar y cómo se medirá el avance.
Es un esquema en blanco de organización profesional. Complementa la supervisión y el juicio clínico, no los reemplaza, y se guarda con el resto de la historia clínica.